Neue Richtlinien für die PSA-Bestimmung beim Amerikanischen Urologenkongress
- April 2009 (Chicago, Illinois)
Die American Urological Association (AUA) hat auf ihrem 104. Jahreskongress neue Richtlinien veröffentlicht. Die neuen Richtlinien haben … das Alter für den Beginn des Screenings auf prostataspezifisches Antigen (PSA) für relativ gesunde, gut informierte Männer, die sich testen lassen wollen, auf 40 Jahre gesenkt.
Die neuen Richtlinien wurden von Dr. Peter R. Carroll, Professor für Medizin und Vorsitzender der Abteilung für Urologie an der Universität von Kalifornien, San Francisco, und Vorsitzender des AUA-Richtlinienkomitees für das PSA-Screening, bekannt gegeben. Neben der Herabsetzung des Alters für das PSA-Screening, so Dr. Carroll, „gibt es keinen einzigen Grenzwert für das Risiko mehr. Es gibt keinen Patienten, für den es kein Risiko gibt. Das Risiko ist eine Kombination aus PSA-Wert, Familienanamnese, Biopsieergebnissen … und anderen Risikofaktoren für Prostatakrebs. „Die dritte wichtige Änderung (in den aktualisierten Leitlinien) ist eine klare Anerkennung des Risikos der Übererkennung und Überbehandlung. Die beiden sollten entkoppelt werden… . Die aktive Überwachung wird nun als Behandlungsoption betrachtet.
Dr. Carroll merkte an, dass „die neuen Leitlinien nicht nur eine frühere Erkennung von mehr heilbaren Krebsarten ermöglichen, sondern auch effizientere, weniger häufige Tests erlauben. . . . Es ist erwiesen, dass der PSA-Test bei jüngeren Männern genauer ist.“ Männer, die sich auf Prostatakrebs untersuchen lassen wollen, sollten sowohl einen PSA-Test als auch eine digitale rektale Untersuchung durchführen lassen, rät Dr. Carroll. Ein PSA-Grundwert, der über dem Medianwert für das Alter 40 liegt, ist ein starker Prädiktor für Prostatakrebs. Faktoren wie der allgemeine Gesundheitszustand, die Familienanamnese, das Alter, Risikofaktoren, Begleiterkrankungen, die Veränderungsrate des PSA-Wertes im Laufe der Zeit (PSA-Geschwindigkeit) und die körperliche Untersuchung sollten bei der Bestimmung des Risikos für Prostatakrebs berücksichtigt werden.
„Die wichtigste Botschaft dieser Erklärung ist, dass die Untersuchung auf Prostatakrebs eine individuelle Entscheidung ist, die Patienten jeden Alters in Zusammenarbeit mit ihren Ärzten und Urologen treffen sollten“. sagte Dr. Carroll. „Es gibt keinen einheitlichen Standard, der für alle Männer gilt, und es sollte ihn auch nicht geben, und die AUA empfiehlt keinen einheitlichen PSA-Wert, bei dem eine Biopsie durchgeführt werden sollte.
Routinemäßige Knochenscans sind für die Stadieneinteilung asymptomatischer Männer mit klinisch lokalisiertem Prostatakrebs und PSA-Werten von 20,0 ng/ml oder weniger nicht erforderlich; eine Computertomographie oder Magnetresonanztomographie kann für die Stadieneinteilung von Männern mit klinisch lokalisiertem Prostatakrebs mit hohem Risiko und PSA-Werten von mehr als 20 gerechtfertigt sein. 0 ng/ml oder wenn der Gleason-Score größer oder gleich 8 ist; und eine pelvine Lymphknotendissektion ist im Allgemeinen bei lokalisiertem Prostatakrebs mit einem PSA-Wert von weniger als 10,0 ng/ml und einem Gleason-Score von 6 oder weniger nicht erforderlich.
Prognostische Informationen können durch die Auswertung der PSA-Kinetik, z. B. der PSA-Geschwindigkeit, gewonnen werden. Bei Patienten mit einer hohen präoperativen PSA-Geschwindigkeit, d. h. einem Anstieg von mehr als 0,4 ng/ml pro Jahr, war die Wahrscheinlichkeit einer signifikanten Erkrankung um 50 % höher.
Zwischen 1992 und 2008 werteten Dr. Loeb und Kollegen 1073 Männer mit einer berechenbaren PSA-Geschwindigkeit und Daten zum pathologischen Tumorvolumen aus, die sich einer radikalen Prostatektomie unterzogen. „Wir berechneten den Anteil der Männer, die die Kriterien für ein pathologisch unbedeutendes Prostatakarzinom erfüllten, stratifiziert nach PSA-Geschwindigkeit“, erklärte sie. Das Durchschnittsalter betrug 62 Jahre, der mittlere präoperative PSA-Wert lag bei 4,3 ng/ml, das klinische Stadium war bei 21 % der Gruppe T2 oder höher, und der Gleason-Score der Biopsie lag bei 21 % bei 7 oder höher.
Bei der radikalen Prostatektomie hatten Patienten mit einer präoperativen PSA-Geschwindigkeit von mehr als 0,4 ng/ml pro Jahr eine signifikant höhere Wahrscheinlichkeit für eine hochgradige Erkrankung (P = .008), positive chirurgische Ränder (P = .003) und eine Samenblaseninvasion (P = .007). Auch das mediane Tumorvolumen war bei Männern mit einer präoperativen PSA-Geschwindigkeit von mehr als 0,4 ng/ml pro Jahr signifikant höher als bei denen mit einer niedrigeren PSA-Geschwindigkeit; das mediane Tumorvolumen betrug 3,1 cm³ bei den Männern mit hoher PSA-Geschwindigkeit und 2,4 cm³ bei denen mit niedriger PSA-Geschwindigkeit (P = .0001). „Bei Patienten mit einer präoperativen PSA-Geschwindigkeit von mehr als 0,4 ng/ml pro Jahr war die Wahrscheinlichkeit einer insignifikanten Erkrankung um 50 % geringer als bei Patienten mit einer niedrigeren PSA-Geschwindigkeit“, erklärte Dr. Loeb auf der Tagung (10 % gegenüber 5 %; P = .003).
„Die PSA-Geschwindigkeit ist eine der Messgrößen, die immer mehr Beachtung findet, aber auch hier sollte sie nicht allein betrachtet werden“, warnte Dr. Carroll. „Sie ist ein Prädiktor, aber sie liefert allein keine unabhängigen Risikoinformationen. Wir betrachten dies als ein lebendes Dokument und werden nach und nach Aktualisierungen herausgeben.
Dr. Carroll und Dr. Loeb haben keine relevanten finanziellen Beziehungen bekannt gegeben. 104. wissenschaftliche Jahrestagung der American Urological Association.