Nuevas directrices para la prueba del PSA en el Congreso Americano de Urología
28 de abril de 2009 (Chicago, Illinois)
La Asociación Americana de Urología (AUA) publicó aquí nuevas directrices durante su 104ª reunión anual. Las nuevas directrices han … rebajado la edad de inicio del cribado del antígeno prostático específico (PSA) a los 40 años para los hombres relativamente sanos y bien informados que deseen someterse a la prueba.
Las nuevas directrices fueron anunciadas por el Dr. Peter R. Carroll, profesor de medicina y director del Departamento de Urología de la Universidad de California, San Francisco, y presidente del comité de directrices de la AUA sobre el cribado del PSA. Además de reducir la edad para el cribado del PSA, el Dr. Carroll dijo que «ya no existe un único punto de corte para el riesgo. No hay ningún paciente para el que no haya riesgo. El riesgo es una combinación del valor del PSA, los antecedentes familiares, los resultados de la biopsia… y otros factores de riesgo de cáncer de próstata». «El tercer cambio importante (en las directrices actualizadas) es un claro reconocimiento del riesgo de sobredetección y sobretratamiento. Los dos deberían estar desvinculados… . La vigilancia activa se considera ahora una opción de tratamiento».
El Dr. Carroll señaló que «las nuevas directrices no sólo permiten una detección más temprana de los cánceres más curables, sino que también permiten la realización de pruebas más eficaces y menos frecuentes. . . . Las pruebas demuestran que la prueba del PSA es más precisa en los hombres más jóvenes». Los hombres que deseen someterse a una prueba de detección del cáncer de próstata deben hacerse tanto la prueba del PSA como un tacto rectal, aconsejó el Dr. Carroll. Un nivel de PSA basal superior a la media para la edad de 40 años es un fuerte predictor del cáncer de próstata. A la hora de determinar el riesgo de cáncer de próstata deben tenerse en cuenta factores como el estado de salud general, los antecedentes familiares, la edad, los factores de riesgo, las comorbilidades, la tasa de cambio del valor del PSA a lo largo del tiempo (velocidad del PSA) y la exploración física.
«El mensaje más importante de esta declaración es que la prueba del cáncer de próstata es una decisión individual que los pacientes de cualquier edad deben tomar junto con sus médicos y urólogos». dijo el Dr. Carroll. «No existe una norma única que se aplique a todos los hombres, ni debería existir en este momento, y la AUA no recomienda un único umbral de PSA a partir del cual deba obtenerse una biopsia.
La gammagrafía ósea rutinaria no es necesaria para la estadificación de hombres asintomáticos con cáncer de próstata clínicamente localizado y niveles de PSA de 20,0 ng/mL o inferiores; la tomografía computarizada o la resonancia magnética pueden estar justificadas para la estadificación de hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado de alto riesgo y valores de PSA superiores a 20. 0 ng/mL o cuando la puntuación de Gleason es mayor o igual a 8; y la disección de los ganglios linfáticos pélvicos es generalmente innecesaria para el cáncer de próstata localizado con un PSA inferior a 10,0 ng/mL y una puntuación de Gleason de 6 o inferior.
Se puede obtener información pronóstica mediante la evaluación de la cinética del PSA, como la velocidad del PSA. Los pacientes con una velocidad de PSA preoperatoria elevada, con aumentos superiores a 0,4 ng/mL por año, tenían un 50% más de probabilidades de padecer una enfermedad significativa.
Entre 1992 y 2008, el Dr. Loeb y sus colegas evaluaron a 1073 hombres con una velocidad de PSA calculable y datos sobre el volumen tumoral patológico que se sometieron a una prostatectomía radical. «Calculamos la proporción de hombres que cumplían los criterios de cáncer de próstata patológicamente insignificante, estratificando por la velocidad del PSA», explicó. La edad media era de 62 años, la mediana del PSA preoperatorio era de 4,3 ng/mL, el estadio clínico era T2 o superior en el 21% de la cohorte, y la puntuación de Gleason de la biopsia era de 7 o superior en el 21%.
En el momento de la prostatectomía radical, los pacientes con una velocidad preoperatoria del PSA superior a 0,4 ng/mL por año tenían una probabilidad significativamente mayor de presentar enfermedad de alto grado (P = 0,008), márgenes quirúrgicos positivos (P = 0,003) e invasión de la vesícula seminal (P = 0,007). La mediana del volumen tumoral también fue significativamente mayor entre los hombres con una velocidad preoperatoria del PSA superior a 0,4 ng/mL por año que entre los que tenían una velocidad del PSA inferior; la mediana del volumen tumoral fue de 3,1 cc en los que tenían una velocidad del PSA alta y de 2,4 cc en los que tenían una velocidad del PSA baja (P = 0,0001). «Los pacientes con una velocidad de PSA preoperatoria superior a 0,4 ng/mL al año tenían un 50% menos de probabilidades de padecer enfermedad insignificante que los que tenían una velocidad de PSA inferior», dijo el Dr. Loeb a las plataformas de la reunión (10% frente a 5%, respectivamente; P = 0,003).
«La velocidad del PSA es una de esas medidas que está llamando la atención, pero, de nuevo, no debe considerarse por sí misma», advirtió el Dr. Carroll. «Es un predictor, pero no añade información de riesgo independiente por sí mismo. Lo consideramos un documento vivo y publicaremos actualizaciones a medida que vayan surgiendo».
El Dr. Carroll y el Dr. Loeb no han revelado ninguna relación financiera relevante. Reunión Científica Anual de la Asociación Americana de Urología 104.